姓   名

性别

政治面貌

照片

家庭人均

年收入

收入

来源

出生年月

家庭住址

民  族

初中毕业学校校名

家

庭

主

要

成

员

姓  名

称谓

职     业

中

考

成

绩

初中

阶段

获奖

情况

联系

方式

毕业学校联系电话

家庭或亲友联系电话

毕业中学推荐意见（该生在校表现情况）

年   月   日

县（市、区）文明办推荐意见

年  月   日

县（市、区）教育局推荐意见

年  月  日

市文明办推荐意见

年   月   日

市教育局推荐意见

年  月  日

宏志班承办学校推荐意见

年   月   日

省“西部开发助学工程”

领导小组审核意见           

年   月   日